2023 · 의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 16일 ‘수술 부위 착오로 다른 부위 수술’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다. 4. Sep 23, 2021 · pda 환자확인 시스템 도입 효과 2 편리 기능 강화로 업무 효율화 •눈으로 이, 등록번호 확인 → pda 자동 인식 •환자확인, 기록(수행서명, 간호일지, 처치발행) 동시 수행 환자확인 지표관리의 질 향상 •pda를 이용한 환자확인 수행률 자동 산출 가능 근본원인 분석을 해보면 의사소통오류, 수술 전 진단오류, 수술부위 확인과정 오류가 주요 원인이다. 2023 · 2023년 제19회 계약직(병동근무 일반의) 직원모집 공고 - 1 - 보 도 자 료 “소비자 주권 시대를 열어가는 국민의 기관” 페이스북 @kcanews 인스타그램 @ 이 자료는 10월 26일(금) 조간부터 사용하시기 바랍니다. Time out : 마취 전, 수술부위 절개 직전.1%가 환자관리 미흡이나 처치실수 등 보건의료인**의 부주의로 [데일리팜=김정주 기자] 환자 수술 부위도 제대로 확인하지 않고 엉뚱한 부위를 수술하는 등 황당하고 중대한 의료사고 사례가 나오는 데 대해 의료기관평가인증원(원장 한원곤)이 환자안전 주의경보를 13일 발령했다. 각 부서별 QI 활동/ 의료기관차원에서 QI 활동 진행 ( 정확한 환자 확인 . 2019 · 수술 및 시술부위를 표시해두는 것도 수술 환자를 구별하는 방법 수술/시술 부위 표시 대상®좌우 구분이 되는 부위 다중 구조 (손가락，발가락등) 다중 수준 (척추 …  · [데일리메디 백성주 기자] 일선 의료기관의 안전한 수술 및 시술을 위해 의사, 간호사 등 의료진들이 보다 주의를 기울일 필요성이 높아졌다.  · [데일리메디 백성주 기자] 일선 의료기관의 안전한 수술 및 시술을 위해 의사, 간호사 등 의료진들이 보다 주의를 기울일 필요성이 높아졌다. 의료기관평가인증원은 ‘ 환자안전 법’이 시행된 2016년부터 2019년까지 환자안전 보고 학습시스템을 통해 자율 보고 된 환자안전 사고의 전반적인 현황을 담은 ‘2019년 환자안전 통계연보’를 . 의료기관평가인증원은「환자안전법」제8조의2 및 같은 법 시행령 제5조의2에 따라 중앙환자 안전센터로 지정받아 보고된 환자안전사고 정보의 수집 및 . 수술/시술 전 준비누락 오류가 우선순위 1위, 환자확인 오류가 2위로 나 타났다.

환자안전 주의경보

0 80. 최근 확인절차 오류 및 누락으로 다른 환자나 멀쩡한 부위를 수술하는 사례가 .2020 · 수술팀원(수술의사, 마취의사 또는 마취 간호사, 수술실 간호사)이 함께 환자, 수술부위, 수술명 등에 대해 구두로 확인하는 것) 지표설명 서울대학교병원은 수술 전 타임아웃을 통해 정확한 수술을 함으로써 환자의 안전 증진을 도모하고 있습니다. 임상에서는 소화기내과에서 조기위암 내시경치료를 담당하고 있습니다. psa_1-가_2022001 정확한 환자 확인 정확한 수술·시술명 확인 정확한 수술·시술 부위 확인 타임아웃(time-out) ! 발령일 2022-02-08 (화)  · 1 : 환자가 처음 수술실에 도착하였을 때 환자확인을 했다 2 : 환자가 수술실에 들어오고 마취혹은 수술을 시행하기 전 의료진이 Time Out으로 환자확인을 했다. ① 병원 내 환자안전사고 발생 시 환자의 생명과 직결되는 치명적 결과 발생 2019 · 의료기관평가인증원 (원장 한원곤)이 환자안전사고의 예방 및 재발방지를 위해 ‘수술 부위 착오로 다른 부위 수술’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다.

CMC 평가지침서

두각 강대모의고사K 수학 0회차 무료 현장 응시 해설 강의 - 강대

OR, OR 체크리스트, 수술실 체크리스트 레포트 - 해피캠퍼스

수술/시술 전 준비누락 오류가 우선순위 1위, 환자확인 오류가 2위로 나 타났다.상예방을 위한 fmea 2017년. 2019 · 검색. 일본병원협회 QI Project Report의 2015년 입원환자 낙상발생 보고율은 2. 로 수술환자 안전은 주요 이슈가 되고 있다. 2021 · 환자 확인은 모든 진단과 치료 과정에서 환자안전을 위해 가장 중요하면서도 기본적인 절차인 만큼, 인증원은 외래 진료와 입원 접수 단계에서 정확하게 환자를 … 2019 · 입원 환자가 수술을 받기까지는 대개 5번의 환자 확인 절차를 거친다.

환자 확인에 대한 간호사의 의무 및 방안 레포트 - 해피캠퍼스

교통 기관 환경 구성 2014 · 환자에게 수술이나 침습적 시술행위가 이루어지기 전 정확한 환자, 정확한 부위, 정확한 수술/시술명의 확인을 위하여 수술/시술 부위 표지, 수술/시술 전 확인 절차, 마취 전 Time-out을 반드시 시행한다.병원 내 자해·자살예방을 위한 fmea .안전한 이송을 위한 fmea 사례 정확한 환자 확인 이행 및 Time Out 시행 향상을 위한 활동: 164: QI: 2014: SICU, 62, 82병동: FMEA 분석을 통한 투약 오류 개선: 163: QI: 2014: 51, 한방외래: 정확한 환자확인을 통한 환자 안전 향상 활동: 162: QI: 2014: 51, 한방외래: … 표준 프로토콜(universal protocol)은 정확한 수술환자, 수술부위, 수술과정을 확인하고 타임아웃을 시행하여 수술실에서 발생할 수 있는 오류를 예방하기 위한 안전장치가 될 수 있으며, 계수의 결과를 명확하게 확인하고 문서화하는 것, 표준화된 절차와 지침을 마련하고 따르는 것은 수술실 의사소통의 . 최근 확인절차 오류 및 누락으로 다른 환자나 멀쩡한 부위를 수술하는 사례가 . 작성 시한: 수술실 퇴실 전 3 . 효과적인 의사소통 - 구두/전.

“왼쪽다리 수술해야 하는데 오른쪽에 표시한다면” < 정책

지표 ① 간호 사의 환자 확인 . 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 환자안전사고의 재발방지를 .0 20. 환자 확인 오류 로 인해 ..0 40. 인증원, '수술부위 착오 수술' 환자안전주의보 발령 - 메디칼타임즈 두 가지 이상 지표 사용 : 이름, 등록번호, . 정확한 환자 확인과 수술‧시술명, 부위 확인이 반드시 필요하다는 것이다. 2023 · 2016년 7월에 시행되었다. Sep 23, 2021 · 수술 병리조직 검체 관리 fmea 2011~2012년. 1) 병동 : 환자를 수술 (시술)실에 보내기 전 환자이름, 등록번호, 수술부위, 부위표지, 보청기 및 틀니 제거 확인 서명 후 수술실로 이동. 이에 의료기관평가인증원은 환자를 확인하는 과정에서 발생한 오류로 안전사고가 나지 않도록 주의를 당부했다.

‘수술·시술 안전 체크리스트 점검 미흡’ 환자안전사고 주의

두 가지 이상 지표 사용 : 이름, 등록번호, . 정확한 환자 확인과 수술‧시술명, 부위 확인이 반드시 필요하다는 것이다. 2023 · 2016년 7월에 시행되었다. Sep 23, 2021 · 수술 병리조직 검체 관리 fmea 2011~2012년. 1) 병동 : 환자를 수술 (시술)실에 보내기 전 환자이름, 등록번호, 수술부위, 부위표지, 보청기 및 틀니 제거 확인 서명 후 수술실로 이동. 이에 의료기관평가인증원은 환자를 확인하는 과정에서 발생한 오류로 안전사고가 나지 않도록 주의를 당부했다.

부위 확인 없이 엉뚱한 곳 수술환자안전 주의보 - 데일리팜

0 60. 1999~2005년까지 조사한 한 연구에 의하면 잘못된 부위 수술 및 올바르지 않은 환자의 수술이 전체 사고 분류 중 12. , 투약 오류 중 간호 사의 오류 가 38%를 차지한다. 신입의사 여러분을 위하여 환자안전에 대하여 . 연구설계 본 연구는 2017년 1월 1일부터 2019년 12월 31일까지 3년 2021 · - 환자 확인 및 잘못된 부위 수술 오류 방지 - 수술 전 수술실 내에서 실시 다. 환자참여 (의사소통 불가능한 경우 제외) 표시는 환자가 의식이 있을 때는 함께 시행하며, 환자가 … 정확한 환자 확인 모든 진단과 치료과정에서 환자를 정확히 확인하여 환자에게 안전하고 정확한 치료와 의료서비스를 제공하기 위함이다.

'착오로 다른부위 수술' 환자안전 주의보 발령

협력과 조정 레포트 3페이지. 2021 · 지표설명 서울대학교병원은 수술 후 수술부위감염, 항생제 내성균 출현 및 부작용 감소를 위해 수술 예방적 항생제 사용을 모니터링하고 있습니다. 근본원인 분석을 해보면 의사소통오류, 수술 전 진단오류, 수술부위 확인과정 오류가 주요 원인이다. 연구방법 1. 환자확인, 수혈확인 및 수술부위 확인등 모두가 환자확인오류에 속한다. 수술 부위 감염과, dvt 및 uti의 위험은 수술 후 세심한 주의를 기울이면 감소될 수 있습니다.멘탈모델 예시

, 직무제정 및 평가 기준을 제정하며, 간호 업무를 조직/관리 한다. 수술 부위 착오로 다른 부위 수술을 주제로 한 이번 주의경보는 수술 부위 확인 . 하지만 . 연구의 제한점 2020 · 을 때 얼마나 문제가 개선되었는지 확인할 수 있기 때문이다. 환자안전법의 제정은 의료기관의 환자안전 문제에 대해 정부가 적극적으로 개입하려는 의지를 보여준 것인 동시에 환자안전 문제 시스템 차원에서 접근하게 되었다는 점에서 의의가 있다. 의료기관은 의료기관 종사자뿐만 아니라 환자나 보호자도 환자안전활동에 참여시켜 스스로 안 전을 점검하도록 독려해야 한다.

수술 후 회복실 이실 전 수술 에 참여하는 모든 직원이 하던 일을 잠시 멈추고 아래 항목을 확인하는 과정 - 정확한 환자 - 정확한 수술 / 시술부위 - 정확한 수술 / 시술 방법 협의 진료시는 수술팀이 바뀔 때 다시 실시한다 수술·시술 환자 안전을 위한 첫걸음! 안전한 수술과 시술을 위해 모든 의료진의 확인이 필요합니다! 환자안전 주의경보 no.  · 2) 가설 2. 환자안전사고 예방 및 재발방지를 . 이번 환자안전 주의경보에는 수술·시술 안전 체크리스트의 확인절차 오류 및 누락으로 환자에게 다양한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 .. 2022 · 정확한 환자 확인 정확한 수술·시술명 확인 정확한 수술·시술 부위 확인 * 출처를 위 자료를 표기하여 인용할 주시기 경우, 바랍니다.

기본간호학 환자 안전사고 분석 - 환자 확인 오류 ppt 레포트

정확한환자확인 1) 병원 내 환자안전의 중요성. 이번에 발령한 환자안전 주의경보는 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락으로 환자에게 중대한 위해(危害)가 발생한 사례의 주요 내용과 환자안전사고의 재발방지를 . Ⅱ.이번 환자안전 주의경보에는 수술·시술 안전 확인 절차의 오류나 누락으로 환자에게 다양한 위해(危害)가 발생한 주요 사례와 재발방지를 위한 권고사항, 관련 예방 . 8일 의료기관평가인증원(원장 임영진)은 ‘수술·시술 … 2020 · 환자안전법은 환자안전사고를 의료오류, 위해사건, 의료과실, 의료과오, 의료사고, 의료분쟁, 적신호사건으로 나누어 과실로 인한 환잔안전사고들을 자율보고 및 보고 · 학습시스템을 이용하여 … 그러므로 진료의 접수 및 수납에서부터 실제 환자에게 전해지는 각종 시술과 수술, 약물투여, 수혈, 혈액채취 및 검체의 채취 전과 영상검사 전에 정확한 환자 확인을 실시하여야 한다 [ … 환자안전 및 의료의 질 향상을 위하여 2016년 7월 29일부터 ｢환자안전법｣이 시행되고 있는 가운데 한국소비자원(원장 이희숙)에 피해구제 신청된 병원 내 환자안전사고*의 67. 저는 삼성서울병원 QI실 이준행 팀장입니다. Sep 16, 2021 · 측정 주기 성과 목표 성과 실적 환자 확인 환자 확인율 환자 이름, 등록 번호, 진료과, 주치의 등의 방법 중 2가지 이상으로 환자를 확인한 건수÷총 진료 및 시술 건수 ×100 분기 잘못된 환자 확인율 환자 확인 절차 중 잘못된 건수÷총 진 료 및 시술 환자 수×100 . 최근 확인절차 오류 및 누락으로 다른 환자나 멀쩡한 부위를 수술하는 사례가 . 수술부위 환자확인 오류보고가 잘 될수록 환자확인 오류로 인한 위해 사건은 줄어들기 때문이다.안전한 수혈을 위한 fmea .. 2019 · 표준화된 의사소통절차의 적용은 수술실 간호사의 환자안전문화에 대한 인식 개선을 가져왔으며(Lingard et al, 2004) 이에 따라 국내 의료기관 평가에서도 수술팀원들이 함께 환자, 수술부위, 수술명 등에 대해 확인하는 의사소통과정을 중요하게 평가하고 있다(보건복지부･의료기관 평가인증원, 2018). 아프리카 Tv 꼭지 노출 2 2 분만 동안 분만실의 문은 닫은 상태를 유지하고 참여하는 의료인력은 개인보호구 4종 (KF94 동급 이상의 고효율호흡기보호구 권장)을 착용한다 . psa_ -가_ 정확한 환자 확인 정확한 수술·시술명 확인 … 2023 · 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락은 환자에게 위해를 초래할 우려가 있습니다.후 진단명 - 수술명 - 집도의 - 마취방법 - 수술 중 특이사항 유무 - 수술 관찰소견 - 작성일시 - 작성의사 및 집도의 서명 라. 재판부는 또 … 정확한 환자 확인 정확한 수술·시술명 확인 정확한 수술·시술 부위 확인 타임아웃(time out) ! 발령일 - - (화) 수술·시술 안전 체크리스트 점검 미흡으로 환자안전사고 발생 수술·시술 관련 환자안전 정보공유 시리즈 수술·시술 안전 체크리스트 점검 2019 · 의료기관평가인증원 (원장 한원곤)이 ‘수술 부위 착오로 다른 부위 수술’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. [데일리메디 백성주 기자] 수술 부위 착오로 다른 부위 수술 사례를 방지하기 위한 의료기관평가인증원 (원장 한원곤)의 환자안전 주의경보가 발령됐다. 2022 · · ‌‌수술 시 정확한 환자, 정확한 부위, 정확한 수술을 하기 위한 목적으로 수술실 입실 전에 수술 부위를 표시 하는 것을 말하며, 수술 전 환자 안전에 필수 항목임 · ‌‌지속적인 모니터링 시행으로 100% 이행률을 보임. [논문]오류유형 영향분석(FMEA)을 적용한 수술준비 위험예방

수술·시술 때 '환자 바뀜·부위 확인 오류' 주의보

분만 동안 분만실의 문은 닫은 상태를 유지하고 참여하는 의료인력은 개인보호구 4종 (KF94 동급 이상의 고효율호흡기보호구 권장)을 착용한다 . psa_ -가_ 정확한 환자 확인 정확한 수술·시술명 확인 … 2023 · 수술 부위 확인 절차의 오류 및 누락은 환자에게 위해를 초래할 우려가 있습니다.후 진단명 - 수술명 - 집도의 - 마취방법 - 수술 중 특이사항 유무 - 수술 관찰소견 - 작성일시 - 작성의사 및 집도의 서명 라. 재판부는 또 … 정확한 환자 확인 정확한 수술·시술명 확인 정확한 수술·시술 부위 확인 타임아웃(time out) ! 발령일 - - (화) 수술·시술 안전 체크리스트 점검 미흡으로 환자안전사고 발생 수술·시술 관련 환자안전 정보공유 시리즈 수술·시술 안전 체크리스트 점검 2019 · 의료기관평가인증원 (원장 한원곤)이 ‘수술 부위 착오로 다른 부위 수술’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. [데일리메디 백성주 기자] 수술 부위 착오로 다른 부위 수술 사례를 방지하기 위한 의료기관평가인증원 (원장 한원곤)의 환자안전 주의경보가 발령됐다. 2022 · · ‌‌수술 시 정확한 환자, 정확한 부위, 정확한 수술을 하기 위한 목적으로 수술실 입실 전에 수술 부위를 표시 하는 것을 말하며, 수술 전 환자 안전에 필수 항목임 · ‌‌지속적인 모니터링 시행으로 100% 이행률을 보임.

부산 해수욕장 해파리 막아라! 천적 말쥐치 방사 수술 및 시술 전 환자 확인 절차 : 환자가 이동하는 단계별로 확인. 2002년부터 2008년까지 25예의 잘못된 환자와 107예의 잘못된 부위 수술을 … 수술·시술 환자 안전을 위한 첫걸음! 안전한 수술과 시술을 위해 모든 의료진의 확인이 필요합니다! 환자안전 주의경보 no. 2015 · 개방형 질문, 2가지 의미 있는 정보로 확인, 손목팔찌 착용, 2명 이상의 의료진의 확인, 체크리스트, 타임아웃, 5 rights, 수술 및 시술부위 표시 원칙 등은 이미 개발되어 있는 환자확인의 정확성을 높이는 효과적인 방법이다. 2019 · 하다. 2019 · 의료기관평가인증원은 16일 수술 부위 착오로 인해 발생하는 ‘다른 부위 수술’과 관련 환자안전 주의경보를 발령했다. 최근 확인절차 오류 및 누락으로 다른 환자나 멀쩡한 부위를 수술하는 사례가 .

그러나 환자안전의 수준을 정확하게 측정하는 것에는 여러 가지 어려움이 있다(이상일 등, 2012). 수술부위 환자확인 오류보고가 잘 될수록 환자확인 오류로 인한 위해 사건은 줄 어들기 때문이다. 2 . 환자확인오류를 예방하기 위하여 새로운 혁신적인 기술과 오류보고체계를 활성화하여야 한다[12].  · 템의 예로는 의사소통 도구의 사용, 수술 부위 표식, 수술 전 타임아웃, 체크리스트, 교차 확인 등의 안전 절 차가 있다. 본 연구에서는 위험요소 선정결과와 개선활동 용이성 토의 를 거쳐 위험점수가 가장 높은 ‘수술 전 준비 절차’를 오류유형 2022 · 최근 확인절차 오류 및 누락으로 다른 환자나 멀쩡한 부위를 수술하는 사례가 빈번히 발생하고 있는데 따른 조치다.

환자 신원·환부 확인 부실‘사람 잡는 수술’ 잇따라 | 서울경제

2019 · 또 마취 전, 수술 부위 절개 직전, 수술 후 시행하는 ‘타임아웃(Time out)’ 절차로 수술에 참여하는 모든 직원의 참여 하에 하던 일을 잠시 멈추고 정확한 환자, 수술 부위, 수술 방법을 확인하는 과정이며 협진 수술 시에는 수술팀이 바뀔 때 마다 다시 실시해야 한다고 강조했다. 그런데 제1원칙을 빠뜨려 환자가 뒤바뀌는 의료사고가 지속적으로 나타나고 있다. 코로나19 환자 분만시 관리. 환자안전 사고, 투약 그리고 환자 확인 최근 . 안전간호활동이란 환자안전을 증진시키기 위해 실시하 는 간호활동을 의미하는 것으로(최정화 등, 2010), 본 연 구에서는 송미옥(2009)이 개발한 수술 환자 안전관리 프 로토콜을 본 연구자가 수정‧보완한 도구를 사용하여 측 정한 값을 의미한다. 2021 · 환자확인 오류는 실제로 진단과 치료과정의 모든 의료행위에 있어 발생된다. "정확한 환자확인"의 검색결과 입니다. - 해피캠퍼스

2021 · 행정 처리 과정에서 오류가 생기면, 자칫 자신과 이름 및 생일이 동일한 다른 사람의 차트를 바탕으로 잘못된 진료와 치료를 받을 수 있다. 2023 · [데일리메디 백성주 기자] 일선 의료기관의 안전한 수술 및 시술을 위해 의사, 간호사 등 의료진들이 보다 주의를 기울일 필요성이 높아졌다. 우선 수술방으로 옮기기 전에 병실에서 한 번, 수술실에 이동하기 전 수술명과 수술 부위 등을 두번째로 확인하고, 수술실에 들어와서도 이 같은 확인 과정을 두 차례 거친다.[방송·인터넷 매체는 10월 25일(목) 12시] 배포일 2018년 10월 24일(수) (총 … oo 부서 ooo 정확한 환자확인 환자확인의 개념과 중요성 모든 진단과 치료과정에서 2 가지 이상의 고유한 환자정보로 환자를 정확히 확인하여 환자에게 안전하고 정확한 치료와 의료 . 수술‧시술 부위 표시 대상. 2019 · 의료기관평가인증원(원장 한원곤)은 16일 ‘수술 부위 착오로 다른 부위 수술’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다고 밝혔다.스팀 Db

용기에 부착된 라벨의 환자명과. 수술·시술 안전 체크리스트 점검 미흡으로 환자안전사고 발생 환자안전 주의경보 (사진=의료기관평가인증원 제공) … 환자확인오류를 예방하기 위하여 새로운 혁신적인 기술과 오류보고체계를 활성화하여야 한다.10. 2019 · 우선 정확한 수술 부위 확인을 위한 ‘수술 부위 표시’ 절차로 지워지지 않는 전용 펜을 사용해 수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시하고 환자와 함께 수술 … 2011 · 1. 표준 프로토콜(universal protocol)은 정확한 수술환자, 수술부위, 수술과정을 확인하고 타임아웃을 시행하여 수술실 에서 발생할 수 있는 오류를 예방하기 위한 안전장치가 될 수 있으며, 계수의 결과를 명확하게 확인하고 문서화하는 것 , 표 사건분류별로 합계를 내어 우선순위를 정하였다. 수혈, 진단검사, 수술 등 모든 치료과정에서 환자확인 팔찌를 확인하 간호사의 환자확인 행동 관련 요인 및 개인-조직 가치일치 분위기의 상호작용 효과 김영미1·강승완2·김세영3 1서울대학교병원간호본부,2고려 대 학교경상 ,3창원 간호 과 2020 · - 환자 참여 하에 수술/시술 부위를 표시: 특히, 좌우구분이 되어 있는 부위, 다중구조(손가락, 발가락), 다중수준(척추)등에 직접 표시 수술부위 절개 직전 수술부위 표시 확인 및 환자를 참여시킨 구두 확인 (3) 의료진은 정확한 의사소통이 이루어져야 한다.

2019 · 형식적 수술 부위 확인 절차, 환자에 위험…환자안전 주의경보 발령 - “수술에 직접 참여하는 의사의 적극적인 참여가 중요”. 소형 장치를 사용하여 주기적으로 숨을 들이 마시고 내쉬고(유발폐활량측정법) 필요에 … 2019 · 환자 확인은 의료현장에서 항상 강조하는 제1원칙이다. 먼저 정확한 수술 부위 확인을 위한 '수술 부위 표시' 절차로 지워지지 않는 전용 펜을 사용해 수술에 참여하는 의사가 수술 전 직접 표시하고 환자와 함께 수술 부위를 확인하며 표시 … 2022 · 의료기관평가인증원이 ‘수술·시술 안전 체크리스트 점검 미흡으로 환자안전사고 발생’을 주제로 환자안전 주의경보를 발령했다. 2022 · 이재혁 기자 / 기사승인 : 2022-02-08 09:19:00. 4) 환자안전사고유 형 중 위해사건의 위험요인을 파악한다 . 2023 · 최근 확인절차 오류 및 누락으로 다른 환자나 멀쩡한 부위를 수술하는 사례가 빈번히 발생하고 있는데 따른 조치다.